段钟平教授:中国非病毒性肝病流行现状及对策

2018年10月11日~14日,中华医学会肝病学分会学术年会上,首都医科大学附属北京佑安医院的段钟平教授带来了《中国非病毒性肝病流行现状及对策》报告,医脉通整理如下,以飨读者。

1. 酒精性肝病

酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。

(1)酒精性肝病的流行病学

近期发表于柳叶刀(The Lancet)杂志的一项研究,分析了1990~2016年全球195个国家和地区的酒精消费和负担。研究指出,2016年,全球有280万人死于饮酒, 50岁及以上人群酒精相关死亡的主要原因是肿瘤。研究人员强调,酒精没有安全剂量。

西方国家的研究数据显示,酒精性肝硬化时欧洲肝移植重要原因之一。从全球来看,饮酒是2016年死亡的第7大危险因素,占女性死亡的2.2%,男性死亡的6.8%。在15~49岁的人群中,3.8%的女性死亡要归因于酒精,男性占12.2%。我国尚缺乏全国性的酒精性肝病流行病学资料,但地区性的流行病学调查结果显示,我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势。北京302医院开展的一项研究资料显示,肝硬化住院人群中因酒精病因导致的病例数呈增长趋势。

(2)酒精性肝病的治疗

酒精性肝病的治疗尚缺乏特异性治疗,治疗原则是:戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度,改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情,采取个体化治疗。

2.非酒精性脂肪性肝病

NAFLD是全球最常见的慢性肝病,普通成人NAFLD 患病率介于6.3%~45%。随着肥胖和MetS的流行,NAFLD 已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因。

(1)NAFLD的流行病学

最近发表的文献(J Gastroenterol.2017 Feb;52(2):164-174)显示,我国男性NAFLD发生率为24.8%,女性为13.1%。一项德国研究纳入了162例在肝病科和胃肠科就诊的HCC患者,评估了HCC的病因及代谢综合征的流行和相关特征。结果显示,NASH在HCC常见病因中排在第二位,仅次于慢性病毒性肝炎。

(2)NAFLD的治疗流程

段钟平教授:中国非病毒性肝病流行现状及对策

3.自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病,突出特点是血清中存在自身抗体,包括原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等。

PBC治疗进展: 口服UDCA是所有PBC患者的一线治疗选择。目前关于奥贝胆酸(OCA)和苯扎贝特对PBC 患者的临床试验显示出一定疗效,但考虑到药物应用和经济学等方面,药物经济学分析认为OCA在费用-效比方面并不乐观,尚有待进一步优化提高。从临床经验上看,贝特类药物在缓解胆汁淤积方面有一定疗效。

PSC进展:近年来,PSC的流行率呈增加趋势。硬化性胆管炎在IgG4相关疾病中的比例升高,诊断出来的病例增高,需要引起临床医生的注意。

4. 药物性肝病

药物性肝损伤(DILI)是指在药物使用过程中,因药物本身及其代谢产物所导致的肝脏损伤,是常见和严重的药物不良反应。已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,常见的包括非甾体类抗炎(NSAIDs)、抗感染药(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物等。我国急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%。

DILI的治疗:DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤可疑药物。对成人药物性ALF和SALF早期,建议尽选用N-乙酰半胱氨酸。糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎,需严格掌握适证,充权衡获益和可能风险。

5.遗传代谢性肝病

遗传代谢性肝病多为罕见病,但总体发病率高。遗传代谢性肝病是因基因缺陷而导致代谢异常的一大类疾病,常合并肝脏外其他脏器损伤,有家族聚集特点。北京302医院对2001-2010年住院儿童分析显示,儿童非病毒性肝病以肝脏代谢相关性疾病最多(325/703,46.2%)北京佑安医院1995年1月-2018年2月期间,344例遗传代谢性肝病住院患者中最常见的是肝豆状核变性,其他依次为:遗传性胆红素代谢异常、卟啉病、血色病、淀粉样变性和家族性肝内胆汁淤积。

遗传代谢性肝病等罕见病的窘境:误诊和延误诊断比较常见,临床治疗进展比较缓慢。2017年春,欧洲已经成立罕见肝病及遗产代谢性疾病的欧洲参考网络(ERNs),旨在整合专业知识、资源、治疗条件,解决复杂或罕见疾病。2018年3月,我国成立中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组,但尚缺乏全国网络,研究及诊断相对滞后。

6.小结

我国肝脏疾病谱正在发生快速变化,为肝病学科的发展及临床诊疗带来机遇也带来挑战。非酒精性脂肪性肝病和药物性肝病的预防是一个关键问题。此外,酒精性肝病患者的依从性较差,预后较差,其管理仍存在挑战;自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病的实验室精准诊断、全身疾病在肝病的表现的多学科诊疗模式的建立及应用都是目前需要解决的问题。